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Clin J Am Soc Nephrol ; Bes 2020 endocrinología y diabetes risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. Weight-loss diets in people with type 2 diabetes and renal disease: a randomized controlled trial of the effect of different dietary protein amounts. Am J Clin Nutr ; Food sources of fat may clarify the inconsistent role of dietary fat intake for incidence of type 2 diabetes.

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Am J Med Sci ; — Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults. Dietary tartary buckwheat intake attenuates insulin resistance and improves lipid profiles in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial.

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Los títulos altos de autoanticuerpos contra el TSHR han sido relacionados con la presencia y severidad de las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves orbitopatía y dermopatía 1. Algunas de las células musculares y de los fibroblastos expresan el antígeno leucocitario humano clase II HLA clase IIcomo se ve en las células tiroideas en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune, lo cual sugiere que ellas pueden presentar el antígeno a las células T y a las células dendríticas, por lo tanto, sirven para perpetuar o a iniciar el proceso patológico9, Bes 2020 endocrinología y diabetes considera que la oftalmopatía en la enfermedad de Graves bes 2020 endocrinología y diabetes por sí misma un proceso autoinmunitario, ligado a la enfermedad primaria tiroidea.

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Es bien sabido que bes 2020 endocrinología y diabetes sistema inmune de estos pacientes reconoce un antígeno tiroideo como extraño, de esta misma manera se puede reconocer el mismo antígeno o un epítope con gran semejanza al antígeno original en el tejido orbitario. Los cambios histológicos presentes en esta enfermedad son un aumento de las células inflamatorias, con depósito de matriz extracelular entre las fibras musculares.

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Esta proteína es mitocondrial intracelular y, ante la respuesta inflamatoria anteriormente descrita, muestra mayor exposición a antígenos intracelulares con desarrollo de anticuerpos contra los mismos Se han encontrado niveles elevados de anticuerpos dirigidos contra el TSHR en la órbita, específicamente en el tejido retroorbitario y en los fibroblastos orbitarios.

De esta manera, los fibroblastos con mayor expresión de receptores de TSH presentan una capacidad de transformación hacia adipocitos de manera acelerada, contribuyendo al aumento del tejido graso en este sitio Epidemiología La mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves no tiene orbitopatía de Graves Wilmar M.

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Lancet Diabetes Endocrinol En unos pocos pacientes inicialmente eutiroideos o hipotiroideosla orbitopatía de Graves precede el hipertiroidismo En lugar de ser una complicación de la enfermedad de Graves parece ser una expresión concomitante del mismo proceso patológico autoinmune subyacente dirigido contra auto-antígenos cruzados en los tejidos tiroideos y retrobulbar La prevalencia es de 2.

La incidencia de enfermedad de Graves en Suecia es de millones por año, con una relación de 3. Como bes 2020 endocrinología y diabetes ejemplo, en un estudio de casos y controles en Australia, el aumento de riesgo de orbitopatía fue en fumadores actuales en comparación con los que nunca habían fumado2,22, In vitro, los estudios sugieren que el fumar cigarrillos estimula la producción de GAG hidrofílicos y la adipogénesis en bes 2020 endocrinología y diabetes manera dependiente de la dosis Algunas veces, la orbitopatía ocurre en pacientes con hipotiroidismo altos niveles de TSH, bajos niveles de T4debido a tiroiditis de Hashimoto.

Estos pacientes pueden tener anticuerpos estimulantes del TSHR, pero inadecuada reserva tiroidea Ciertos haplotipos del HLA han sido asociados con la enfermedad Hay una excelente correlación entre las TSIs y la actividad clínica La medición seriada de bes 2020 endocrinología y diabetes durante la fase inflamatoria puede ayudar a dirigir la toma de decisiones clínicas31, La imagen de resonancia magnética IRM provee detalles anatómicos de la órbita de alta calidad y ayuda a asesorar la actividad de la enfermedad en pacientes con OG.

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Figura 2. Signos de retracción palpebral vistos en la OG.

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Demuestra retracción bilateral sin proptosis. Muestra retracción palpebral bilateral con proptosis. Exhibe retracción y proptosis unilateral. Muestra retraso palpebral en la mirada hacia abajo.

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Figura 5A. Manifestaciones de neuropatía óptica en la OG. Signo de la Coca Cola.

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B NOD en presencia de proptosis significativa. En pacientes con OG afectados de NOD, la pérdida de la visión ocurre de manera insidiosa en el contexto de una orbitopatía inflamatoria y congestiva.

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Es crucial distinguir entre una enfermedad en una fase activa e inflamatoria, de una en fase quiescente, debido a que el tratamiento es distinto en los dos estadíos. Los pacientes con empeoramiento de los déficits o actividad persistente en la fase inflamatoria necesitan ser considerados para tratamientos adicionales y realizar intervenciones que limiten su discapacidad Por el contrario, los pacientes con enfermedad en la fase quiescente e inactiva, son buenos candidatos para la cirugía de rehabilitación38,39 Los estudios han mostrado buena correlación entre los Bes 2020 endocrinología y diabetes y el puntaje de actividad clínica El puntaje de actividad clínica PAC fue introducido en para estadiar y clasificar la fase inflamatoria de la enfermedad El PAC asigna un punto a cada uno bes 2020 endocrinología y diabetes los 7 signos o síntomas indicativos de inflamación.

Tabla 1 Tabla 1.

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La declaración del consenso del grupo europeo sobre orbitopatía de Graves del tiene posiciones claras y recomendaciones específicas para el manejo de la OG. Los autores bes 2020 endocrinología y diabetes una estratificación inicial de los pacientes en: leve, moderada o severa Tabla 3o categorías amenazantes de la visión Tabla 4así como una determinación de la actividad de la enfermedad.

Tabla 3.

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La inflamación es el siguiente signo y la terapia específica con el implemento de medidas conservadoras. El tratamiento médico se basa en corticoesteroides, agentes inmunosupresivos, radioterapia o bes 2020 endocrinología y diabetes combinación. El estrabismo y los cambios en la apariencia son usualmente manejados con terapia bes 2020 endocrinología y diabetes y expectante hasta que los signos de inflamación y de progresión de la enfermedad han disminuído Leve: menor de 4 puntos.

Moderada: mayor de 5. Severa: cualquier puntaje con clase 6 pérdida de visión. Eur Thyroid J ; La terapia es elegida basada en el grado de inflamación activa. La clasificación VISA fue desarrollada para evaluar la visión, inflamación, estrabismo y apariencia. Tabla 2.

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Retracción palpebral mayor de 2mm, envolvimiento de tejidos blandos moderada a severa, exoftalmos mayor de 2mm, diplopía constante o inconstante. Pacientes cuyos síntomas de OG tienen bes 2020 endocrinología y diabetes un menor impacto en su vida diaria.

Retracción palpebral menor de 2mm, leve envolvimiento de los tejidos blandos, exoftalmos menor de 2mm, diplopía transitoria o ausente, exposición corneal sensible a lubricantes.

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Tratamiento La elección entre las diferentes opciones o aproximaciones terapéuticas para la orbitopatía tiroidea depende de varios factores del paciente como: la edad, el volumen tiroideo, el grado de actividad y severidad de la OG asociada Un diagnóstico temprano permite una apropiada evaluación y puede evitar el inicio de severas complicaciones.

La estabilidad del eutiroidismo puede inducir aminoración a grados leves de OG y puede contribuir a la optimización de las respuesta iniciales a las terapias inmonusupresivas, cuando son indicados. Los tratamientos bes 2020 endocrinología y diabetes para el hipertiroidismo de Graves incluyen bes 2020 endocrinología y diabetes antitiroideas como aproximación inicial y subsecuentemente ablación definitiva del tejido tiroideo por cirugía o terapia con yodo radioaactivo.

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La restauración del eutiroidismo permanente es frecuentemente obtenido sólo después del tratamiento definitivo con yodo radioactivo o bes 2020 endocrinología y diabetes En pacientes con OG moderada se requieren altas dosis de esteroides Tabla 5. Uso de glucocorticoides orales GO para prevención del desarrollo o progresión de la OG cuando el yodoradioactivo RAI es usado para tratar el hipertiroidismo de Graves.

RAI con GO. Suplementación con antioxidantes El selenio tiene propiedades antioxidantes, antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Recientemente, un estudio clínico multicéntrico, randomizado, controlado con placebo ha mostrado que un curso de 6 meses con selenium selenito sódico mcg dos veces al díapuede ser efectivo en el mejoramiento de la calidad de vida bes 2020 endocrinología y diabetes de los signos clínicos de la OG, sin causar eventos adversos significativos Tratamiento de la orbitopatía de Graves leve.

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OG presente activa y moderada-severa Data insuficiente o amenazante de la visión fumadores o no. Hay poca data disponible sobre el riesgo de una nueva ocurrencia o reactivación bes 2020 endocrinología y diabetes una previa OG luego de una tiroidectomía. Source fotofobia puede ser controlada con lentes de sol en el día y la inflamación congestiva periorbitaria puede mejorar con la elevación de la cabeza durante la noche Basados en evidencias recientes, bajas dosis de esteroides 0.

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Las inyecciones de toxina botulínica tipo A pueden ser consideradas para reducir la retracción palpebral superior Tratamiento de la orbitopatía de Graves moderada a severa. El curso natural autolimitante de la OG se caracteriza por una fase de inflamación activa de los tejidos orbitarios, en bes 2020 endocrinología y diabetes cual la gravedad de la enfermedad generalmente progresa, seguido de una fase de estabilización y mejoría de la inflamación y una remisión parcial de los signos de la enfermedad figura 6.

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La terapia inmonusupresiva ejerce sus efectos sólo en bes 2020 endocrinología y diabetes fase activa de la OG, mientras en la fibrosis sólo puede beneficiarse de una cirugía de rehabilitación. La terapia inmusupresiva sólo puede ejercer sus efectos en la fase activa inflamatoria; en click inactiva, cirugía de rehabilitación figura 6 Figura 6.

Curso natural de la orbitopatía de Graves Fase activa. Thyroid ; Glucocorticoides Hasta la fecha, los glucocorticoides GC representan la terapia de elección para la OG activa y moderada-severa, así como para la NOD, debido a que ellos ejercen un efecto antiinflamatorio y a altas dosis, un efecto bes 2020 endocrinología y diabetes.

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En estudios in vitro se ha mostrado que los GC disminuyen la síntesis y secreción de GAG hidrofílicos por los fibroblastos orbitarios y regulación hacia abajo de algunas moléculas de adhesión. Carta al Editor.

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